文| 陈亚明

【作者简介】陈亚明：教授、主任医师、博士生导师、曾任南京医科大学口腔医学院修复系主任；教育部认定的国家精品在线开放课程“口腔修复学”课程负责人，江苏省本科、专升本精品课程“口腔修复学”主持人，全国统编研究生教材“口腔生物材料学”、“全口义齿修复学”编委。具有丰富的教学和临床医学实践经历，为全国口腔界培养了大批优秀的口腔修复领域人才。中华口腔医学会口腔急诊专委会顾问、美学专委会常委，中国牙病防治基金会第七届理事会首席发展咨询专家，中国大众文化学会口腔文化专委会专家库专家等学术社会组织职务。

冠修复涉及到很多都是根管治疗后的牙齿，对于这一类牙齿尤其要注意。

根管治疗后的牙齿犹如经历了一场”重生”，但这场重生背后潜藏着不为人知的危机。临床数据显示，接受过根管治疗的牙齿发生牙根折裂的风险较正常牙齿增加5-8倍，这一现象已成为现代牙体保存治疗领域的重要挑战。

01

牙齿结构如同房屋结构，有“承重墙”也有“框架结构”，由于龋坏或者外伤等因素，冠部的“框架结构”完整性遭到破坏，牙根如同“承重墙”，根管治疗中对根管的扩大处理，使“承重墙”愈发变薄，这些因素都使得原本完整的结构变得“体无完肤”，让其不堪重负，很容易发生折裂。

因此，牙齿大范围龋坏后，如同饱经风霜雨雪、年久失修的房屋，残破不全，经过根管治疗和树脂充填“修缮”后，需要对此“房屋”进行“加固”处理，一般情况下，需要做冠修复对牙齿进行保护。

记得我工作的医院，当年曾经有个规定：“根管治疗，尤其后牙根管治疗后，若病历上医生没有写上建议全冠修复这句话，将被视为不合格病历！” 此规定虽然有些“极端”，但也的确可以在一定成都上减少很多根管治疗后的医患纠纷，对患者对医生都有益。

问题来了，是不是根管治疗后做冠就可以“高枕无忧，万事大吉”呢？其实，也不完、如此。 根管治疗的技术现在已经非常先进：根测、机扩，热牙胶、各种根管锉、根管冲洗液、超声荡洗、激光辅助……各种技术和材料组合应用，尤其是根管治疗采用显微镜后，更让医生如虎添翼，也使根管治疗的质量大大提高。

但我个人体会，在放大镜和显微镜下看根管，和裸眼下看根管，其实际大小与镜下看到的是有差别的，镜下看好像还可以，裸眼看，好像根管扩大的尺寸已经远超过镜下的感觉，大了很多，尤其是在不熟悉的情况下可能会导致过度扩大根管。而这对于牙齿以后的防止折裂不一定是好事，我非根管治疗专家，在根管治疗方面要向显微牙医侯本祥教授、华西黄定明教授、空军军医大学余擎教授、北大口腔岳林教授、武大彭彬、上海交大朱亚琴教授等大家学习，我这个感觉不一定对，也欢迎他们批评指正！

02

想起一件事，2014年，我遇到一位来自美国的老太太，求治右侧上颌第二前磨牙，牙体龋坏、穿髓，正好那时候，科里来了一位牙体牙髓少壮派医生支持工作。

该医生一来科室报到时，就提出，1、必须四手操作，2、必须有显微镜。好，全部应允！

少壮派医生的确出手不凡，在综合科工作期间，处理了不少疑难杂症，他说：“没有显微镜，我已经不习惯，不知道怎么做了，我可以从根管口一直看到根尖孔！”

遂请他采用显微镜给老太太做根管治疗，花费逾千元。完成后两天来复诊，拟冠修复，观之牙已裂，无力回天，告知患者详情，问：“如何办？”答：”拔除为上策。”

患者无奈地说：“好吧，那就拔除罢”。事后细想：若是换个中国老太太（此处只是举例常见之现象，非刻板成见），会如何反应？

根管治疗后牙折裂的原因有很多，即便是冠修复，也会有为数不少的牙齿会产生折裂，这一点一定要事先和患者交代清楚，患者也必须了解，做了冠，牙齿并非进了“保险箱”，折裂也有可能发生，万一遇到这种情况，不要一味地指责医生。

牙根折裂的早期症状具有高度欺骗性，62%的患者仅表现为间歇性咬合不适。特征性的”裂纹线征”在普通X线片上的检出率不足15%，锥形束CT可将诊断准确率提升至89%。临床检查时，使用橡胶轮进行咬合测试能诱发特征性剧痛，其灵敏度达92%。

折裂进程呈现典型的阶段性特征：初期微裂纹局限于牙本质内层，中期形成贯通性裂隙伴牙周膜反应，终末期导致牙根纵裂及骨吸收。值得注意的是，58%的病例在出现明显症状时，裂纹已延伸至根尖1/3区域。

03

前一段时间（2024年4月），遇到一位患者，年过70，2023年9月前后做右侧上颌第二前磨牙的根管治疗，该患者上6缺失，最终做了5-7的全瓷桥修复，修复后患者非常满意。

不料一个半月前出现前磨牙颊侧瘘管流脓，检查见根管充填到位，遂先做局部冲洗消毒并用半导体激光处理，一周复诊，症状全消。

不料一周前又出现症状。“事出反常必有妖！”，经过拍片仔细检查，并与几位医生一起讨论，发现患牙根尖区未见异常，但是近中和远中（牙根周围）出现牙槽骨吸收阴影，提示牙根周围有炎症。

我心存侥幸，还想保守试试，还是年轻医生反应敏捷，观察仔细，提出：“可能有牙折”，再次放大图像，仍然不见折裂，探诊发现一侧牙周袋很深，与患者讨论交流后，达成共识，拔除此牙，但保留后牙的全瓷冠固位体，拔除后检查离体牙，发现有牙根外吸收，并且看到颊舌侧各有一道明显的纵向裂纹！

真相大白！真的要感谢这位年轻医生的提醒！对此牙若仍然采用保守治疗，哪怕是再做根管治疗，也无力回天了。

隔天，在另一家医院指导年轻医生临床工作，闲暇之余，与一年轻医生谈到此病例的治疗情况，提醒医生会遇到此类患者出现不能用常理解释的症状，一定要多问几个为什么，仔细检查，不然有可能陷入误区！

几天后，该年轻医生恰巧真的遇到了类似情况，拔牙后，也是看到了一道裂纹！

年轻医生事后发微信说：“昨天您刚和我说完，今天多留意了一下，这个患者一年前外院做的根管治疗，瘘管消了一段时间后又反复起，今天来拍了片子一看一开始没看到后来横切面看到的”。

庆幸这位年轻医生听进去了我对她说的故事，用心对待患者，发现并解决了问题！

我们真的是需要终身学习，需要多思考。唯如此，才能够不断进步！

图1-2 第一位医生拔除的牙齿

图3 另一位医生拔除的牙齿