文| 陈亚明

【作者简介】陈亚明：教授、主任医师、博士生导师、曾任南京医科大学口腔医学院修复系主任；教育部认定的国家精品在线开放课程“口腔修复学”课程负责人，江苏省本科、专升本精品课程“口腔修复学”主持人，全国统编研究生教材“口腔生物材料学”、“全口义齿修复学”编委。具有丰富的教学和临床医学实践经历，为全国口腔界培养了大批优秀的口腔修复领域人才。中华口腔医学会口腔急诊专委会顾问、美学专委会常委，中国牙病防治基金会第七届理事会首席发展咨询专家，中国大众文化学会口腔文化专委会专家库专家等学术社会组织职务。

冠修复的牙体预备是牙医的临床工作重要内容，有很多需要注意的问题。比如，牙体预备、印模制取等临床操作的体位，牙椅的灯光都必须注意。

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大约在1998年前后，江苏省口腔医院与某市口腔医院建立了合作关系。院领导安排修复科医生定期去该院协助工作。

那天轮到了我，到达医院后，被安排在修复科上门诊，该院副院长是一位资深修复医师，大概是表示对“省里来的专家”的重视吧，副院长特地安排我和他在同一个诊室上班。

该院设备不错，院长的诊室里是两台中国（上海）-芬兰合资生产的费曼特F1型综合治疗椅。大概是听闻“省里的专家”来坐诊，那天来了不少患者。

院长和我都忙着诊疗患者, 冠桥修复牙体预备，取模，可摘局部义齿修复，全口义齿修复，好家伙，病人真不少，没有四手操作的助手协助，只有一名护士当班，我和这位副院长一刻不停，忙得不可开交。

一天下来，有些疲劳。临下班的时候，我非常惊讶地发现：我是一直坐着诊疗患者，而那位院长，却站着操作，就这样工作了一天。

我好生奇怪：电动牙科综合治疗椅，而且配备了很好的医生座椅（看了一下，并没有配备助手椅），院长为什么不坐呢。

图1 费曼特牙椅（上挂式）

“呵呵，我已经习惯了，站着挺好！”院长的回答让我哭笑不得，也深深体会到，对于某些牙医而言，“习惯”是多么的强大！任何先进技术设备，在强大的“习惯”面前都有可能会“败下阵来”。

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现今，口腔临床的物质条件比过去好了不知多少倍，条件好的民营口腔医疗机构和一些公立口腔医院，已经陆续配备了牙科助手，四手操作也慢慢普及。

但不可否认的是，由于每个医生的教育背景不同，一个医院、一个科室的不同的医生也都往往来自“五湖四海”，临床操作“千姿百态，千奇百怪”也就在所难免。

当年，我院在江苏省境内有十家实习单位，每年，我们两次组织老师去这些医院检查实习生教学。经常看到的是医生在冠桥修复牙体预备或者是其他临床操作的时候，会有医生或者实习生，将“患者的脑袋紧紧地抱在怀里，不知道想做什么？”

我会忍不住拍下不同医生的多姿态的操作体位的照片，作为“反面教材”在讲课时展现给学生，告诉他们应该采用怎样的正确体位进行临床操作：“keep your distance（保持距离）! 距离产生美”。

一些不好的习惯，其实稍加注意就可以改进。比如，牙体预备的时候，为了便于看清楚操作区，忍不住将自己的头歪过来看患者的牙齿，若换个方法，将患者的头偏一下，医生不用“大动干戈歪脑袋”同样可以看清楚的呀！

我半开玩笑地对学生说：“对于患者来说，仅仅是在治疗的时候，将头偏一下，就可以给你带来极大方便，我们要充分利用现代牙椅的可调功能，为我们的操作创造方便，否则，我们整天歪头给患者治牙，牙病是解决了，可我的脖子却歪掉了，怎么办？”

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我在对年轻医生进行关于操作体位的培训的时候，会对他们说：“我们经常看到的不规范的姿势，对医生的身体是一种伤害，而且很不雅观。若在一个诊室里，很多医生在一起工作，你看到的是各种奇怪的操作体位，会让人感到这个单位的医生专业素养有待提高，大家一定要注意，不要没有工作几年，成绩不见突出，但是腰椎间盘突出了， 工作业绩不高，但是血压升高了！”

也有年轻医生毫不在乎地对我说：“老师，我这样做已经习惯了，没有觉得有什么呀。”我会很不客气地批评道：“你才工作几年？就和我说“习惯”？你没有资格和我说“习惯”，等你工作五到十年后再和我谈你的“习惯”吧！”

图2.临床前操作培训，操作体位是重要内容

图3. 初次培训后，姿势有所改善

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在口腔临床治疗的日常工作中，医生和助手的操作姿势常常被大家忽视。

你是否留意过，在治疗过程中，医生和助手们为了更方便地操作，或是为了获取更好的视野，常常习惯性地摆出各种不太规范的姿势？

比如说，为了看清患者口腔内部的情况，医生长时间过度低头，颈部前倾，就像一只专注觅食的鸵鸟；助手则是长时间弯腰，身体紧绷，仿佛时刻准备冲刺的运动员 。

究其原因，主要还是在口腔专业的教科书里没有任何章节提及正确的操作体位是什么，在临床教学中，由于教师来自各个院校，他们自己的操作姿势就各不相同，有些在临床上已经形成了“根深蒂固”的不良习惯，也就谈不上对于年轻学子在这方面的正确指导了。

一直以来，口腔医生都是医院比较忙碌的一群人，记得我当年在某综合性医院口腔科，每天工作排得满满当当，平均每位医生要接诊30多位患者。往往是五官科、眼科、皮肤科等门诊，医生早就看完患者了，口腔科还在忙碌中。

医生在给患者进行补牙、根管治疗等操作时，为了能更清楚地看到患者口腔里牙齿的细微状况，我的有些同事习惯性地将头低得很低，颈部弯曲的角度常常超过了正常范围， 由于没有助手，所有操作都需自己完成，有时候需要频繁地弯腰去拿取器械，一天下来，腰部酸痛不已。

这样的场景并非个例，在各个口腔诊所、医院的口腔科都普遍存在。这些看似不起眼的不规范姿势，其实就像隐藏在暗处的健康杀手，一步步侵蚀着医生和助手的身体健康。

我在南京工作期间，每天应对大量的患者，劳动强度很大，若不注意自己的操作体位，则一定会对自己的身体造成伤害，所幸对此问题比较重视，所以工作几十年下来，迄今，颈椎和腰椎都没有任何问题。

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操作不规范姿势，究竟会造成哪些严重后果呢？

（一）肌肉骨骼系统之殇

长时间保持不规范的姿势，对口腔医生和助手的肌肉骨骼系统来说，无疑是一场严峻的考验 。当医生过度低头，颈部前倾时，颈部的肌肉就需要承受额外的压力来维持头部的重量。时间久了，每天临床工作结束后，会感觉脖子酸痛得厉害，转动脖子时还会发出 “咔咔” 的响声。这是因为颈部肌肉长期处于紧张状态，导致肌肉劳损，颈椎的压力也随之增大，久而久之，就容易引发颈椎病。

助手频繁弯腰拿取器械，会使腰部肌肉长时间处于拉伸状态，腰椎间盘承受的压力也会增大。会常常感到腰部疼痛难忍，严重的时候甚至连弯腰都困难。

此外，医生和助手长时间保持同一姿势，肩部肌肉也会变得僵硬、紧张，容易引发肩周炎等肩部疾病。肩部疾病不仅会给他们带来身体上的疼痛，还会影响他们的工作操作，降低治疗的准确性和效率 。

（二）视力与手臂的压力

在口腔治疗过程中，医生需要长时间集中注意力，近距离观察患者口腔内的细微情况。如果姿势不规范，眼睛与患者口腔的距离过近或过远，都会导致眼睛过度疲劳。

助手在传递器械、准备材料的过程中，手臂和手腕需要频繁地活动，如果姿势不正确，很容易导致手臂手腕肌肉劳损 有可能导致手腕就出现疼痛、肿胀的症状，发生腕管综合征。使助手感到非常痛苦，甚至连简单的动作都难以完成，严重影响了工作效率。

危害之二：治疗风险的悄然攀升

（一）操作精准度的降低

姿势不规范会严重干扰口腔医生和助手的操作精准度。在口腔治疗中，每一个动作都需要极其精细和稳定，而不规范的姿势会破坏这种稳定性 。当医生的身体处于扭曲或紧张的状态时，手部就难以保持平稳，轻微的抖动都可能导致操作失误。

就像在进行根管治疗时，医生需要将细小的根管器械准确地插入根管内，进行清理和充填。如果姿势不正确，身体的晃动就会使器械偏离正确的方向，无法彻底清理根管，影响治疗效果。比如，根管治疗中，由于长时间保持不规范的坐姿，身体疲劳，手部开始出现微微颤抖。在将根管器械插入患者根管时，有可能不慎偏离方向，导致根管清理不彻底，患者在治疗后出现了疼痛、感染等症状，不得不再次进行治疗 。

助手在传递器械时，如果姿势不规范，也会影响器械传递的准确性和及时性。例如，助手在扭转身体递拿器械时，可能会出现器械掉落、传递位置不准确等情况，这不仅会打乱医生的操作节奏，还可能影响治疗的顺利进行 。

（二）增加医患风险

错误的姿势还可能引发一系列的医患风险。在治疗过程中，如果医生或助手的姿势不稳定，器械滑落的风险就会大大增加 。一旦器械滑落，就有可能刺伤患者的口腔黏膜、舌头等部位，给患者带来不必要的痛苦和伤害 。

此外，姿势不规范还可能导致医生在操作过程中用力不当，对患者的牙齿、牙周组织等造成损伤。比如在进行牙齿矫正时，如果医生的姿势不正确，在调整矫治器力度时就可能出现偏差，用力过大或过小都可能影响矫正效果，甚至导致牙齿松动、牙龈退缩等问题 。

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从根源寻找解决之道

（一）观念与意识的重塑

要解决口腔临床治疗中医生和助手姿势不规范的问题，首先需要从观念和意识层面入手 。无论是口腔医生还是助手，都必须深刻认识到保持正确姿势的重要性，将其视为与医疗技术同等重要的职业素养 。医疗机构可以通过定期组织培训、开展专题讲座等方式，向医护人员普及姿势不规范带来的危害，如邀请专业的康复医生进行讲解，结合实际案例和医学原理，让大家直观地了解到不正确姿势是如何一步步损害身体健康的 。

（二）规范培训的关键作用

口腔住院医师临床规范化培训中，应高度重视规范操作姿势的培训，将其纳入教学和培训的重要内容 。在口腔医学院校，除了教授专业的口腔医学知识和技能外，还应专门开设关于正确操作姿势的课程，从理论和实践两个方面进行系统培训 。

理论课程可以详细讲解人体工程学原理，让学生了解正确姿势是如何符合人体生理结构和力学原理的，以及不正确姿势对身体各个部位的影响机制 。实践课程则可以在模拟治疗环境中，让学生进行实际操作练习，教师现场指导，及时纠正学生的不规范姿势 。

在医疗机构，新入职的医生和助手在进行岗前培训时，也要将姿势规范作为重要的培训内容 。可以邀请经验丰富的资深医生进行示范和讲解，分享自己在工作中保持正确姿势的经验和技巧 。同时，在日常工作中，定期对医护人员的操作姿势进行检查和评估，发现问题及时给予指导和纠正 。

图3. 临床操作比赛，坐姿也是考核重要内容

图4. 规培操作“大比武”，看谁做的最好

图5. 助手的不规范坐姿，引发网络251万人次点击关注

图6. 助手不规范坐姿举例

（三）设备与环境的优化

合适的设备和良好的工作环境对于保持正确姿势起着至关重要的作用 。医疗机构应根据人体工程学原理，为口腔医生和助手配备符合标准的治疗椅、操作台面、器械摆放架等设备 。治疗椅应具备可调节高度、角度等功能，能够满足不同身高和体型的医护人员需求，让他们在工作时能够保持舒适、自然的姿势 。操作台面的高度和倾斜度也应合理设计，便于医护人员操作，减少弯腰、低头等不规范动作 。

此外，还要注重工作环境的布局和光线设置 。治疗室的空间应合理规划，避免过于拥挤，确保医护人员有足够的活动空间 。光线要充足、柔和，避免过强或过暗的光线对眼睛造成伤害，影响操作 。

牙科医生和助手的操作体位非常重要，提倡国际通用的四手操作也非常有必要。

四手操作有如下优点：

压力和疲劳最小化

• 保证工作质量的同时更快速

• 节省预约次数和时间

• 每次可以看更多患者

• 视野更清晰便于进入口腔操作

• 患者更加舒适和放松

• 医务人员感觉舒适

• 促进医疗团队更注重患者护理

图7，医生和患者的体位，四手操作的位置

也有部分观点认为，四手操作有一些缺点，比如：

1、有些牙医不喜欢四手操作，当医生不得不在没有助理情况下工作时，器械却放在助理所在位置，拿器械不方便。其实，器械盘也可放到医生这边。

2、聘请一位专职训练有素的助理牵涉到费用问题。

3、有时病人对此也有异议：仰卧体位；吸唾管会吸附黏膜会发出噪音；病人感觉处于弱势。

其实，以上这些问题可通过向病人介绍得到很好解决，总体而言，四手操作的优点远大于缺点。

我们有时候，也会看到，医生操作时，患者的头部不稳定，没有真正利用好头托（head rest）, 这一点也需要引起我们的重视，调整头枕向下或让病人升高颏部，可以提高上颌牙弓的视野。

图8. 头托的正确使用

口腔治疗要求精细操作，在受限制和困难情况下高水平的控制。牙体预备及其它操作包括对口腔组织处理和各种牙科器械的精确操作。在不到1cm3范围内切割牙体0.2mm深度和30的聚合度。要求医生有好的位置使其可直接观察、控制操作及细小运动 。

因此，在四手操作的基础上，对于医生的体位，又提出了“零位操作”的要求：术者处于稳定位置、背部直立，在中线位置操作。这样可建立稳定体位且可将光线调节在离病人口腔35cm处。

术者在这一位置，且操作中始终保证良好手术视野，病人除了仰卧位外很少可有其它选择。这一位置有很大优点也有一定危险，医生须学会这样的体位操作，以便提高工作效率并节省大量时间。

零位操作，对术者的要求如下：

• 视线范围正中矢状平面工作区内；

• 大腿与地面平行；

• 双脚平放在地板上；

• 稳定地坐于工作椅上；

• 所有器械均放在伸手可及位置；

• 术者双手在视觉所及的正中矢状平面工作区内有助于控制病人的口腔处于适当的位置。

图9. 医生的坐姿要求

病人位置的设定

• 对仰卧位病人提供安全可靠的稳定支持；

• 正确放置头靠，每一个病人的头部提供安全稳定舒适的支持；

• 引导病人正确使用头靠；

• 提供眼睛保护（必要时戴用防护镜）。

图10. 医生和患者的体位设定

对医生和患者体位的如此设定，可以达到以下目的：

1. 安全、容易操作；

2. 美观；

3. 医生和患者舒适，不易疲劳；

4. 操作便捷，视野清晰。

临治疗医生和助手姿势不规范带来的危害是多方面的，不仅威胁着自身的身体健康，还增加了治疗风险，影响医患关系。这绝不是一个可以被忽视的小问题，而是需要我们高度重视、积极解决的关键所在。

从每一位口腔医生和助手自身做起，时刻保持对姿势的关注和警惕，主动学习和掌握正确的姿势技巧。医疗机构也要切实履行责任，提供良好的设备和环境，加强培训和监督。让我们携手行动起来，重视姿势规范，为自己的健康负责，为患者提供更安全、更优质的治疗服务。只有这样，我们才能在口腔临床治疗的道路上，走得更稳、更远。