文 | 陈亚明
（作者简介：陈亚明，教授、主任医师、博士生导师；曾任南京医科大学口腔医学院修复系主任；中国非公医疗协会口腔义齿产业分会主任委员。）
摘要
下颌无牙颌与 KennedyⅠ、Ⅱ类游离端牙列缺损，是可摘修复中最易失败的两种情形，其共同症结在于支持与固位几乎全由可动黏膜承担。本文以2002年麦吉尔共识、2009年约克共识、蒋欣泉牵头起草的中华口腔医学会团体标准T/CHSA 007— 2020及配套循证材料为依据，梳理种植支持式可摘修复由替代方案上升为首选标准的证据路径，比较传统下颌全口义齿的结构性缺陷与种植覆盖义齿的临床优势，分析影响远期寿命的六类变量与四类附着体的适配条件，并把无牙颌覆盖义齿与种植体支持式可摘局部义齿纳入同一决策框架。结论认为，其价值不止于固位力提升，更在于重建负荷与骨的关系，以可控的维护成本换取长期功能稳定；临床成败取决于适应证纪律、位点与附着体设计以及可执行的分层随访。
关键词：种植覆盖义齿；种植体支持式可摘局部义齿；下颌无牙颌；游离端牙列缺 损；麦吉尔共识；附着体
图据豆包生成
一、引言
在可摘义齿的临床谱系里，有两类工作长期难以做好：下颌无牙颌的全口义齿与游离端牙列缺损的可摘局部义齿。二者部位与形式不同，失败机制却高度一致——支持与固位几乎全由可动黏膜承担，咬合力经基托传至牙槽嵴，再由黏膜分散到骨面。黏膜可压缩、可移动，也会在持续压迫下改建，“越用越松、越松越压、越压越吸收”便成了一条难以切断的链条[1]。 种植体改写了这个力学起点。骨结合界面把负荷直接传入骨内，使可摘修复体第一次拥有了不依赖黏膜的固位与支持来源。由此形成两类修复体：下颌颏孔间双种植覆盖义齿与种植体支持式可摘局部义齿（implant-supported removable partial denture，ISRPD）。前者于2002年被麦吉尔共识确立为下颌无牙颌的首选治疗，后者于2020年由中华口腔医学会以团体标准规定了全流程技术要求[1,4]。
二、下颌无牙颌：传统全口义齿的结构性困境
2.1 固位与稳定的力学短板
下颌黏膜可动性大、吸附力弱，全口义齿仅靠边缘封闭与黏膜吸附获得固位。说话、咀嚼及唇颊活动时，义齿极易松动、移位乃至脱位。共识对此有明确对照：上颌全口义齿对多数患者尚能提供可接受的功能与固位，而下颌全口义齿则反复出现松动、稳定性差、咀嚼效率下降、疼痛与满意度低[1]。
2.2 咀嚼效率与营养后果
传统全口义齿的咬合力仅为天然牙的 20%～30%，食物研磨不充分，硬、韧食物受限，长期可致营养摄入不足与消化负担加重。这已不只是舒适度问题，而是全身健康问题。
2.3 黏膜创伤与疼痛
义齿松动移位会持续压迫、摩擦牙槽嵴黏膜，反复出现压痛、红肿与创伤性溃疡，长期佩戴可引发黏膜角化异常。疼痛又反过来促使患者减少使用，功能废用随之发生。
2.4 剩余牙槽骨的进行性吸收
基托应力集中于黏膜骨面，导致下颌剩余牙槽骨进行性萎缩：骨吸收使义齿更不贴合，义齿更松则压迫更重，压迫更重又加速吸收。这条正反馈是传统下颌全口义齿最本质的缺陷，也是单纯重衬、调改无法终止的。
2.5 功能、社交与远期成本
稳定性不足影响发音清晰度与进食选择，患者普遍存在异物感与佩戴不自信。随骨吸收进展，义齿逐年失配、咬合失衡，需反复调改、重衬、重做，复诊频繁、成本累积，效果逐年衰减。 此处须守住一条限定：以上判断针对下颌无牙颌。共识既未否定上颌传统全口义齿，也未否定传统义齿在全身禁忌或经济无法承担时的使用价值。把下颌结论扩大为“全口义齿已被淘汰”，是对共识最常见的误读。
三、证据如何改写标准
3.1 麦吉尔共识的证据构成
2002年5月，加拿大蒙特利尔麦吉尔大学举行专题研讨会，与会者包括修复、种植与口腔研究领域专家，以及无牙颌患者和临床试验受试者本人，署名作者20位。声明基于三类来源：会议期间的专家报告、当时已发表的比较传统全口义齿与下颌双种植覆盖义齿的全部科学证据、参会患者与义齿佩戴者的直接反馈；并注明其为独立临床指南，未受任何商业齿科公司赞助[1]。这决定了它的性质：不是产品推广结论，而是证据与患者体验共同支撑的行业判断。
3.2 核心结论的三层含义
共识的表述是：“现有证据表明，以传统全口义齿修复无牙下颌，已不再是最合适的首选修复方案；已有压倒性证据支持将双种植覆盖义齿作为下颌无牙颌的首选治疗。”其中含三层限定：被否定的是“首选”地位，不是“可用”资格；确立的是最低医疗标准，而非种植修复的金标准；结论限于下颌，且以种植临床可行为前提。共识明确不排除固定种植修复与多枚种植体的覆盖义齿，也为存在医疗或经济禁忌者保留了传统义齿[1]。
3.3 约克共识的补充维度
2009 年4月，英国修复牙科学会在约克年会设专题论坛，重申并支撑同一结论。其措辞值得注意：双种植覆盖义齿虽非种植治疗的金标准，但综合性能、患者满意度、成本与临床时间，它是“应能满足大多数人”的最低标准[2]。把成本与临床时间写入标准，意味着判断尺度从“技术最优”转向“可及性最优”，这正是它能够进入公共卫生层面推荐的关键。
3.4 证据强度与时间检验
支撑该结论的研究形态包括随机对照试验、系统综述与患者报告结局研究，比较维度覆盖舒适度、咀嚼能力、发音、口腔功能与生活质量；长期随访中，该修复方式的种植体存活率超过97%，修复并发症发生率低[1]。2012年发表于《牙科学杂志》的综述系统梳理了支撑两份声明的文献，使结论在十年跨度内保持一致[3]。共识的分量不在专家名单，而在其结论未被后续证据推翻。
3.5 引用时的三条纪律
第一，原文用词是conventional complete denture，即传统全口义齿，不能泛化为 “传统可摘义齿”，否则会把局部义齿一并判为过时。第二，结论只适用于下颌无牙颌，不可平移至上颌。第三，first choice 指常规情形下的首选，不是唯一选择；把共识读成排他教条，会在禁忌证患者身上造成不当决策。
四、种植覆盖义齿的优势及机制
4.1 七项临床优势
固位稳定，机械固位替代黏膜吸附，咀嚼交谈中无松动移位；咀嚼效率提升，可研磨各类食物；舒适度提高，应力分布均匀，极少黏膜压痛与溃疡；保护牙槽骨，负荷主要由种植体承担，打断吸收的恶性循环；口腔功能与生活质量改善，发音清晰、异物感轻、社交自信增强；远期效果稳定，并发症少，无需频繁重衬重做；综合性价比突出，相较固定种植创伤更小、费用更低、适用更广，相较传统义齿核心功能提升明 显。
4.2 优势的力学与生物学解释
这些优势并非七条彼此独立的卖点，可归为三条机制。其一，负荷路径换轨：咬合力由附着体经基台传入种植体，再沿骨结合界面分散至骨内，黏膜从“承重者”变为 “覆盖者”，压迫性吸收的起点被移除。其二，可摘性被保留：与固定种植修复相比，覆盖义齿可自行摘戴，基台与附着体得以直接清洁，维修与更换衬垫不必破坏整体结构，这是它在口腔卫生维护上的结构优势。其三，术式标准化程度高：两颗颏孔 间种植、附着体固位、树脂基托，外科与技工流程简单，学习曲线短，适合各级机构开展。
4.3 优势成立的前提
必须指出，上述优势是条件性结论。位点偏斜、附着体选型失当、咬合未平衡、随访缺失，都会使优势被并发症抵消。临床上“做了种植仍然不舒服”的病例，多数并非种植体失败，而是设计与维护没有跟上。
五、决定远期成败的变量
5.1 六类影响因素
种植覆盖义齿的使用年限由六方面共同决定：口腔卫生与日常维护最为关键，菌斑与牙结石堆积诱发种植体周围炎，附着体与基台缝隙清洁不彻底则加速配件磨损；咬合习惯与负荷，夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼、常嚼硬物会加速附着体老化，严重时造成种植体过载；全身健康，糖尿病、骨质疏松、长期激素用药与重度烟酒干扰骨结合； 骨量与骨质，骨量充足者骨结合牢固，严重萎缩或持续吸收则支持力不足；临床设计与手术技术，植入位置、深度、角度与咬合方案决定应力分布，也决定不同附着体的损耗速度；复诊与配件更换，附着体属消耗品，及时更换衬垫方能长期维持固位。 按可控性重新分组，六项可归为三类：患者行为（卫生、咬合、复诊）可干预，生物学基础（全身状况、骨量）需评估，医方变量（设计与技术、附着体选型）可优化。这解释了为何同一术式在不同病例中寿命差异巨大——差异多来自第一类与第三类， 而非种植体本身。
5.2 四类附着体的适配条件
附着体选择以咬合间隙为第一约束，以种植体数量与连续性为第二约束，以患者手功能与依从性为第三约束，最后才是费用。
六、同一逻辑的另一半：ISRPD
6.1 标准定位
T/CHSA 007—2020《种植体支持式可摘局部义齿修复技术指南》由中华口腔医学会口腔修复专业委员会提出并归口，蒋欣泉为第一起草人，黄庆丰、胥春、焦婷、孙健等参与起草；起草单位包括上海交通大学医学院附属第九人民医院、北京大学口腔医院、空军军医大学第三附属医院、四川大学华西口腔医院等13家院校及附属医院， 2020年12月9日发布，2021年1月1日实施[4]。这是国内首部针对该修复方式的系统性技术文件，规范种植体联合天然牙支持可摘局部义齿的全流程：术前评估、种植外科、附着体选择、义齿设计制作、临床戴牙、并发症处理与长期维护。须明确其性质：它以团体标准（T/CHSA）而非期刊专家共识的形式发布，不是国家 GB/GB/T 标准，效力来自行业共识与临床质控需要；但在国内文献中，它常被作为该领域的共识级依据引用，讨论时宜说明这一区别，避免把标准编号与“专家共识”混称[4]。
6.2 游离端缺损为何需要它
KennedyⅠ、Ⅱ类缺损的远端无天然基牙，传统卡环式可摘局部义齿在游离端缺乏支持，必然出现基托下沉、黏膜压痛、咀嚼效率低与固位稳定差。ISRPD的思路是在缺牙区植入种植体并经附着体固位，使咬合力由天然牙牙周膜与种植体骨结合界面共同承担，即联合支持，从而降低单一天然牙或单一种植体的过载风险。
6.3 适应证与禁忌证的判断
优先考虑的情形包括：游离端缺损且传统义齿固位差、反复压痛、咀嚼效率不足；经济条件不足以承担多单位固定桥；骨高度或宽度不足，无法植入长种植体但可植入短种植体；咬合垂直间隙偏低，固定修复空间不足；既往单颗种植固定修复失败，需与剩余天然基牙联合修复；患者希望缩小基托面积又拒绝固定桥。
禁忌证分两层。全身绝对禁忌包括未控制的重度糖尿病、长期大剂量双膦酸盐用药的严重骨质疏松、颌面部放化疗周期内、严重凝血障碍、无法配合手术与摘戴清洁的重度精神疾病。局部禁忌包括未经系统治疗的重度侵袭性牙周炎、黏膜白斑与糜烂型扁平苔藓活动期、颌骨急慢性骨髓炎、缺牙区垂直咬合间隙小于4 mm、未控制的重度夜磨牙与严重咬合紊乱、以及无家属协助的肢体功能障碍。其中“4 mm”与“手功能”最易被忽略：前者决定附着体能否装得下，后者决定这套修复体能否被患者真正用起来。
6.4 外科与位点规范
术前以CBCT测量骨高度、宽度、上颌窦底、下牙槽神经与颏孔位置，复杂病例使用数字化导板。一期手术种植体初期稳定性应达35 N·cm以上，骨量不足者同期行引导骨再生或上颌窦提升。愈合期下颌约 3 个月、上颌4～6 个月，同期植骨者延长至 6～ 8个月。种植体选择与位点数量有明确下限：游离端首选直径 4.0～4.5mm、长度不小于8mm的螺纹柱状种植体，骨高度不足时用 6～8 mm 短种植体并增加数量以分散负荷；下颌单侧游离端至少1枚，优选第二前磨牙或第一磨牙位点，骨密度差、咬合力大者2枚；下颌双侧游离端左右各至少1枚；上颌因骨质疏松、吸收显著，单侧最少2枚，禁止单枚种植体独立承担游离端载荷。种植体间距不小于 3mm，距天然牙根不小于1.5 mm，多枚种植体轴向应平行，以保证统一就位道、避免附着体就位干涉 [4]。
6.5 设计与制作要点
近缺隙天然基牙需预备导平面与支托凹，设置近中支托与跨牙弓间接固位体，使天然 牙分担部分游离端负荷；固位以种植附着体为主，卡环退为辅助，以减少美观缺陷。 不同缺损分类的设计重点各异：KennedyⅠ类以双侧种植附着体为主固位、前牙区设间接固位并缩小远中基托覆盖；KennedyⅡ类以患侧种植体承载、对侧天然牙对抗翘动；Ⅲ、Ⅳ类伴局部骨缺损者植入种植体以消除长悬臂、简化卡环体系。 支架宜用纯钛或高弹性钴铬合金，以保证刚度、抵抗游离端弯曲变形；种植体上方基托组织面预留 0.5 mm 缓冲间隙，避免义齿下沉压迫种植体周围黏膜；咬合应建立双侧均匀平衡，消除游离端早接触。附着体阳性基台按厂家说明书紧固，扭矩 20～35N·cm，就位后应徒手可顺利摘戴、无翘动、无种植体应力集中。
6.6 并发症谱与维护节点
并发症呈谱系分布：种植体侧有周围黏膜炎、种植体周围炎、松动与骨结合丧失；附着体侧有固位力下降、螺丝松动折断、就位干涉；义齿与黏膜侧有压痛、创伤性溃疡与支架折断。处理逻辑一致——先减荷（调𬌗、拆卸义齿、缓冲），再控制炎症（清 洁、冲洗、上药），最后才是结构修正（更换衬垫、重做支架）。 随访节点应写入治疗计划：初戴后1周首诊，处理压痛与咬合高点并完成卫生宣教； 戴牙后 1、3、6、12 个月复查软组织、固位力与咬合接触，每年拍CBCT评估种植体周围骨水平；稳定满1年后每6个月复诊。居家维护包括每日睡前摘下义齿刷洗附着体阴性构件、以软毛刷与牙间刷清洁基台袖口、夜间浸泡、每 12 个月更换弹性衬垫。
6.7 与国际共识的衔接：两部文件的分工
至此可以看清两部文件的分工。麦吉尔与约克共识回答“无牙颌该选什么”，管的是下颌牙列全部缺失，核心是颏孔间两颗种植体加覆盖义齿；T/CHSA 007—2020 回答 “游离端缺损该怎么做”，管的是尚有天然牙存留的 KennedyⅠ、Ⅱ类缺损，核心是种植体与天然牙的联合支持[1,4]。前者确立标准，后者落地执行；前者给出适应证层面的判断，后者给出操作层面的约束。指南在参考文献中纳入国际种植学会关于后牙游离端缺损的种植修复共识[4]，说明其证据基础与国际体系同源，而非另立一套地方经验。两条路径合起来，才构成种植支持式可摘修复的完整谱系：一端是无牙颌的最低标准，一端是部分缺牙的规范做法；临床决策的难点，恰在于判断患者落在谱系的哪一段。
七、临床决策的整合路径
面对一例牙列缺损或无牙颌患者，判断顺序建议为三步。第一步看缺牙形态：完全无牙颌走覆盖义齿路径，游离端缺损走 ISRPD 路径。第二步看空间与解剖：垂直咬合间隙是否满足所选附着体（4mm为硬门槛，杆卡需7 mm以上），骨量能否容纳规定直径与长度的种植体，颏孔、下牙槽神经与上颌窦底是否留出安全边界。第三步看患者条件：全身禁忌能否排除，口腔卫生与复诊依从性是否可靠，手功能能否支持自行摘戴，经济能力是否覆盖初始费用与长期更换配件。
四条原则贯穿两类修复体。其一，适应证纪律：标准给出的是“可以这样做”的范 围，不是“应该这样做”的指令，跨出边界的技术终将以并发症偿付。其二，负荷分配：任何设计都不应把全部载荷交给最薄弱的环节，联合支持、间接固位体、增加种 植体数量都是同一原则的不同表达。其三，可清洁性优先：附着体与基台是菌斑的天然陷阱，不能清洁的设计等于预置了种植体周围炎。其四，随访契约：把复诊节点与配件更换周期在治疗前讲清、在费用中计入，比任何一次精良的手术更能决定十年后的结果。
四种误区值得点明：把下颌共识泛化为全部可摘义齿的判决；只比较初次费用而不计维护成本；重外科操作而轻设计与咬合；把附着体当作永久部件而非消耗品。四者的共同根源，是把修复体看作一次性产品，而非需要长期经营的医疗器械。
结语
从传统全口义齿到种植覆盖义齿，从卡环式局部义齿到 ISRPD，变化的不仅是固位方式，而是修复体的力学归属——由黏膜支持转向骨支持，由被动承压转向主动分配。 共识指出了方向，标准给出了做法，而长期结果由设计与维护共同给出。三者与日常操作之间的落差，正是临床质量可以提升的全部空间。
参考文献
[1] Feine J S, Carlsson G E, Awad M A, et al. The McGill consensus statement on overdentures: mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients[J]. Gerodontology, 2002, 19(1): 3-4.
[2] Thomason J M, Feine J, Exley C, et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients: the York Consensus Statement[J]. British Dental Journal, 2009, 207(4): 185-186.
[3] Thomason J M, Kelly S A, Bendkowski A, et al. Two implant retained overdentures: a review of the literature supporting the McGill and York consensus statements[J]. Journal of Dentistry, 2012, 40(1): 22-34.
[4] 中华口腔医学会. T/CHSA 007—2020 种植体支持式可摘局部义齿修复技术指南 [S]. 北京: 中华口腔医学会, 2020.
[5] 中华口腔医学会. T/CHSA 006—2020 口腔种植技术指南[S]. 北京: 中华口腔医学会, 2020
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